六．波前像差

术前平均高阶像差均方根（RMS）为0.262±0.103μm,术后3个月平均高阶像差均方根（RMS）为0.503±0.148μm，经配对样本t检验，t=9.72,p＜0.05,差别有统计学意义，术后患者的高阶像差增大。

讨论

随着手术设备和技术的不断改进，准分子激光手术矫治屈光不正的临床疗效越来越好，术后裸眼视力达到术前最佳矫正视力的患者越来越多。PRK由于术后角膜haze的发生率高，主要应用于中低度数近视的治疗。LASIK术后痛苦少，视力恢复快，无haze形成，成为准分子激光矫正屈光不正的主流手术。随着LASIK广泛开展，产生的并发症也越来越多，大多数的并发症和角膜瓣制作有关，包括：游离瓣、不全瓣、瓣下上皮植入以及感染等，一旦发生将给患者造成严重的后果。LASEK手术无需使用微型角膜刀制作角膜瓣，因此不具有LASIK手术角膜瓣相关的所有并发症，而且术后haze也明显小于PRK。LASEK手术的出现，使屈光手术医师重新关注浅层角膜切削，也使某些角膜较薄且近视度数高的患者得到了屈光矫正。但LASEK仍不能完全避免haze的形成，尤其在高度近视中，haze是制约LASEK手术广泛开展的主要原因。寻找一种非乙醇浸泡方法制作角膜上皮瓣，又兼有LASEK优点的新的手术方法，是近年来屈光手术医师追逐的目标。2003年8月Pallikaris最早报道了采用机械振动的方法制作角膜上皮瓣即Epi-LASIK，采用的是直线型切削方式，避免了乙醇的毒性作用，初期的临床研究显示患者术后刺激症状轻，haze不明显，其结果令人鼓舞。

我们和无锡康明医疗器械有限公司合作于2002年研制出机械方法制作角膜上皮瓣的微型角膜上皮刀（旋转型），并已申请国家发明专利，已获国家食品药品监督管理局（SDA）批准。目前国际上使用的EPI-LASIK角膜上皮刀均为直线型，其制作的角膜上皮瓣的蒂位于鼻侧水平位；而我们使用的自动旋转型上皮刀，其上皮瓣的蒂位于上方，蒂位于上方不仅有利于瓣的固定，而且避开了新生血管最常见的上方部位，术中不易出血。

本组中1只眼因睑裂太小未能完成切削，和LASIK手术一样，术前应评估患者的睑裂大小，小睑裂患者慎行手术。1只眼角膜上皮瓣带有部分基质组织，出现于刚刚开始手术的最初病例中，经过对Epi-LASIK刀片和器具的改进后，未再出现。该患者术后最佳矫正视力未下降，但上皮瓣基质边缘清晰可见。由于基质部分位于旁中心区，故未造成视力下降。出现游离瓣的2只眼的角膜屈光度均小于42D，提示平坦的角膜容易发生游离瓣，应该针对角膜屈光度的不同选择不同的负压环进行手术。

由于个体对乙醇反映差异甚大，在LASEK手术中，要做好一个完整保持活力的角膜上皮瓣难度较大，且LASEK术后存在不同程度的刺激症状，主要是由于使用乙醇浸泡所致。Epi-LASIK术后患者的刺激症状较轻，大多数患者仅有轻度的刺激症状，且发生在术后2d内。但也有4只眼有中度刺激症状，我们认为可能和浅层角膜神经被切削的个体感觉差异有关。和LASEK比较，Epi-LASIK制作完整而保持活力的角膜上皮瓣十分简便，避免了乙醇的刺激和毒性作用，角膜上皮细胞的活性高，术后恢复快，明显优于LASEK。

我们的临床观察发现LASEK术后取角膜接触镜时，有相当部分患者的角膜上皮未痊愈，而本研究中只有2只眼有局限片状薄纱样上皮浮动，取镜后浮动物可自行脱落，Epi-LASIK术后角膜上皮瓣愈合好于LASEK。

术后视力和屈光度显示Epi-LASIK效果较理想。术后6个月，未见最佳矫正视力下降。10只眼最佳矫正视力较术前提高1行或2行。屈光度在预期值±1D以上的8只眼均为病理性近视，术前屈光度均＞-12D。

PRK最主要的并发症为haze,度数越高越严重，Pallikaeis等报道超过-8D者，平均haze超过1级。虽然LASEK术后的haze明显小于PRK,但在高度近视中LASEK术后haze的发生率仍较高，目前国内外主要应用于中低度近视的治疗中，在高度近视中仍持较谨慎态度。本研究中患者均为高度近视，平均屈光度为-12.82D,haze1级仅2只眼，我们初期的临床研究显示Epi-LASIK在高度近视中haze轻，明显好于LASEK文献报道的发生率。