两种LASIK微型角膜刀的临床应用探讨

林翔   熊万红

自Buratto等（1992）首先报告了用LASIK治疗近视患者30例以来，LASIK因术后角膜基质面内浑浊轻、透明性好、屈光稳定性及预测性高，在对高度近视治疗时优于PRK等优点，手术例数增加极快，已成为治疗屈光不正的一个重要手段。LASIK首先需要用微型角膜刀制成角膜瓣，角膜瓣与术中、术后的并发症和效果密切相关。本文着重探讨KN-5000型LASIK微型角膜刀与Moria LASIK角膜刀在LASIK术中制作角膜瓣时的安全性、易学性及优缺点比较。

 1 对象与方法

1．1对象  一般资料：选用连续病例56人，103只眼，随机分为Moria组（用Moria LASIK微型角膜刀）、KN组（KN-5000型LASIK微型角膜刀）。全部病例已随访半年以上。KN组28人53眼，其中男16人30眼（56.6%）,女12人23眼（43.3%）。年龄18~47a，平均年龄25.76±9.6a，按球面等效值计算，近视度数-3.00~-29.00D,平均-9.21±7.41D。散光≤－5.00D。Moria组28人50眼，其中男18人33眼（66%）,女10人17眼（34%）。年龄18~44a，平均年龄24.01±9.45a，按球面等效值计算，近视度数-4.25~-17.50D,平均-10.47±3.73D。散光≤－2.50D

1．2病例选择   年龄18~50a，屈光稳定2a 以上停戴角膜接触镜2wk以上，近视眼底改变不影响手术者、无眼胀症、角膜炎极其它眼病。无眼外伤史、瘢痕体质、胶原性疾病、谈糖尿病、精神病史。术前检查：常规视力、眼前后节段检查、散瞳及小瞳检影、眼压、角膜厚度及角膜地形图检查。

1．3仪器设备   美国LaserSight-2000型准分子激光仪，国产KN-5000型微型角膜刀。KN-5000型130μm、160μm微型角膜两种深度切割头Moria Lamella system for keratoplasty-1微型角膜刀。130μm深度切割头。法国产POKET角膜测厚仪。国产EMC-2000型角膜地形图。

1．4方法   术眼常规麻醉、制瓣、激光切削、复瓣、瓣下冲洗吸干角膜层间水份，术毕眼罩遮眼，30min 后检查角膜，瓣异常或层间异物者及时处理。术后1d起氟哌酸眼水点眼7d，每日用3~4次，1g·L氟美瞳点眼一月，每日3次，常规随访。

2结果

2．1术中制瓣观察  两组角膜瓣边缘光滑整齐，基质面KN组全部术眼平均比Moria组光滑、常规，Moria组有16只眼出现“搓衣板”现象。瓣异常：KN组早期病例2眼出现游离瓣，复位良好，Moria组不全瓣5眼，两组均未出现瓣碎裂。

2．2术后角膜观察  角膜上皮剥脱：Kn组无，Moria组2眼。瓣显著水肿，两组各有1眼。角膜层间金属异物：KN组有2眼残留十余粒金属微粒，3眼残留少许金属微粒，Moria组4组残留少许金属微粒。远期瓣缘浑浊：KN组4眼，Moria组4组。

表1    LASIK术中制瓣情况

表2    LASIK手术后角膜情况

3 讨论

3．1  LASIK的首要步骤是角膜瓣的制作。微型角膜刀制作的角膜瓣是否优质，与术中、术后的并发症和效果密切相关。角膜瓣的厚度一般为130-160μm，直径7.5~10mm。用角膜刀切取的理想角膜瓣和基质面应是光滑、规则、边缘整齐，可复性和稳定性好。影响因素主要是Moria刀片的锋利度、切割频率、术中眼内压。两组刀片均使用Moria公司一次性Moria刀片。KN组术眼几乎全部近似上述理性状态，明显优于Moria组。分析原因：①KN-5000微型角膜刀马达转速为可调式，最高转速达25000r/min，通常使用为22000~24000r/min,大大高于Moria角膜刀的18000r/min，一次性刀片切割频率大大高于Moria角膜刀。②KN-5000型独特的负压吸引系统使术中眼压优于Moria组。LASIK术后角膜层残留金属异物原因，主要是刀片的质量及刀片材质是否与LASIK角膜刀气马达转速的匹配。KN组早期病例有2眼残留十余粒金属微粒。自采用在刀片做第1只眼角膜瓣前先开气马达，让刀片在角膜刀中空振8s以上的做法后，仅3眼可见少许金属微粒残留，与Moria刀术后残留金属异物情况无明显差异。

3．2   LASIK并发症包括术中的瓣异常，术后的欠矫或过矫、不规则散光、角膜上皮植入、激素性高眼压、偏心等等。与微型角膜刀密切相关的是术中瓣的制作。产生游离瓣的主要原因是未能正确放置吸环和抽吸不足。如未正确放置吸环，负压吸引时吸环会产生“漏气”的声响，KN组早期病例中有2眼术中发生游离瓣术中均无“漏气”声，负压为-0.06Mpa。分析原因为负压未达到说明书要求的-0.08Mpa，将负压调整至-0.08Mpa水平后无一例游离瓣出现。

一般认为，产生不全瓣的原因有3种。⑴抽吸不足，眼压低所致；⑵刀片质量不良或刀片重复使用；⑶刀头在吸引环中的导轨上，中途卡住，造成不全瓣。Moria组出现5眼不全瓣，没有一例是中途卡刀造成的，其中有三眼是刀自角膜中央瞳孔鼻侧缘附近切入。术前地形图显示均为AVGK＜41.5D的平坦角膜。分析原因，除与抽吸不足、眼压低有关外，还与微型角膜刀刀片深度和角膜曲率的匹配不当有关。KN-5000型微型角膜刀吸环内腔在吸气孔水平设计有一环行沟槽，使吸环腔内压分布更均匀。在两种角膜刀真空源抽吸力相同的情况下，KN-5000型微型角膜刀作用于眼球的实际有效吸力平稳，充足，完全解决了 因抽吸力不足所引起不全瓣之可能，较平坦的角膜，暴露于吸环的有效手术面积及高度均较小，容易产生瓣过薄、不全瓣甚至可能瓣破碎。因此需要用深度较大的刀头制瓣，KN-5000型角膜刀配有130μm和 160μm二重常用深度刀头，使临床医生根据不同的角膜情况来充分选择刀头深度成为可能，相比我们的Moria只有130μm一种深度刀头可选择，KN-5000型角膜刀临床实用性、安全性显然优于Moria刀。Moria组5眼不全瓣病例，3眼角膜中央切入的病例，经延期后用KN-5000型刀，以160μm刀头顺利二次手术，另二眼经延期后用KN-5000型刀130μm刀头完成二次手术。

3．3  KN-5000型角膜刀，其刀头压板镶嵌透明光学玻璃，术中可实现观察角膜瓣形成过程，特别是能实时观察刀锋与瞳孔区的位置关系，克服了不透明刀头在术中无法实时观察这一缺点，具有良好的安全性和易学性。

3．4  KN-5000型角膜刀负压源为进口真空发生器，产生负压平稳，而且其压力可根据需要而调整，其整个气动系统术中噪音大大低于Moria刀，对减轻术中病人的紧张和恐惧十分有利。

3．5  KN-5000型角膜刀配有200~400μm不同深度的特别刀头，使用LASIK技术行角膜板层移植成为可能。