国产微型角膜刀辅助光学板层角膜移植术的初步报告

陈蔚  褚仁远  瞿佳  王勤美  周行涛  赵云娥

【摘要】 目的  评价国产微型角膜刀辅助光学板层角膜移植术治疗角膜病变的可行性、安全性极其增视效果。 方法  选择角膜基质浑浊严重影响视力和角膜内皮功能患者11例（12只眼），采用光学角膜测厚仪检测角膜浑浊厚度；采用国产微型角膜切除病变角膜，制备角膜移植床；于供体角膜切取相应厚度和直径的角膜片，测量角膜移植床厚度，以4或8针间断缝合角膜移植床。术后随访7-14个月。 结果 除1只眼因术后角膜上皮植入致部分角膜移植片溶解外，其余角膜移植片均透明愈合，无层间浑浊。所有患者视力均有不同程度提高，其中7只眼（7/12）最佳矫正视力≥0.5，2只眼（2/12）视力达到0.8；术后3-6个月时，角膜屈光度数较术前增加（2.36±1.25）D(P=0.016),角膜散光度数较术前降低（0.97±0.95）D(P=0.023);术后3-6个月时，角膜屈光度数增加与角膜植床厚度呈显著负相关（r=-0.830,p=0.004）。 结论 国产微型角膜刀辅助光学板层角膜移植操作简单、安全性好，增视效果明显，可部分替代穿透性角膜移植术。该手术可增加角膜屈光度数，并与角膜移植床厚度呈显著的负相关关系。                   

【关键词】 角膜移植；角膜浑浊；角膜地形图

临床上，在行穿透性角膜移植术的患者中，部分患者的角膜后基质和内皮是健康的，多因手术本身固有的一些严重并发症而未能达到预期的复明效果。传统板层角膜移植术，操作复杂、剖切面不光滑、厚度不均匀，角膜移植床与移植界面易形成瘢痕和新生血管，增视效果差。而板层角膜移植术可保留术眼自身后弹力膜内皮层，术后免疫排斥反应轻，无眼内手术并发症，对供体材料的要求较低，因此目前多用于角膜病的治疗，约占角膜移植术的1/3。我们采用自行研制的国产角膜微型刀，对11例（12只眼）各种原因引起的角膜基质浑浊患者行光学板层角膜移植术，取得良好的增视效果，现报告如下。

 资料和方法

 1．对象：选择本院2001年5约至2002年3月由不同原因引起的角膜基质浑浊患者11例（12只眼），其中男性7例（8只眼），女性4例（4只眼）；年龄33-61岁，平均39岁。细菌、真菌性角膜溃疡致角膜白斑4例（4只眼），颗粒样角膜营养不良4例（5只眼），准分子激光屈光性角膜切削术后2年角膜雾状浑浊（haze）Ⅳ级1例（1只眼），角膜热烧伤后角膜斑翳1例（1只眼），复发性翼状胬肉术后角膜白斑1例（1只眼）；所有患者视力均≤0.3。板层角膜移植术禁忌症除外，包括：青光眼及葡萄膜炎等与角膜相关性疾病，以及角膜上皮、角膜基质水肿、角膜内皮细胞数及局部角膜严重变薄者。

2．术前检查：所有患者均行裂隙灯显微镜检查，Hagg-Strait裂隙灯光学角膜测厚仪和DGH-4000超声角膜测厚仪检测角膜中央病变厚度及各方位的角膜厚度，Keratron角膜地形图仪检测角膜地形，并对所有术眼行精确验光。

3．手术方法：采用无锡康宁医疗电子设备开发公司生产的KN-5000型角膜刀，固定角膜厚度的刀头为130~400μm。

角膜移植床的制备：表面麻醉，先于眼球后注射2%利多卡因3~5ml使眼球前突，便于微型角膜刀操作。用角膜中心定位环确定角膜切割的光学中心，保留受体角膜上皮，根据角膜病变的深度选择不同高度的负压吸引环和稍厚于病变（约20~50μm）的微型角膜刀刀头，当眼压达到65mmHg（1mmHg=0.133kPa）时切除直径9mm、稍厚于病变角膜厚度的游离角膜瓣，可获得平整光滑的角膜移植床。此时用角膜超声测厚仪测量角膜中央区基质床剩余的厚度。

角膜移植片的制取：取新鲜人眼球，如果角膜上皮已水肿，去除角膜上皮；如果膜上皮无明显水肿，予以保留。于视神经处向玻璃体腔内注入空气致使眼压升高至正常水平，选择大于角膜移植床（1~2号）的负压吸引环，使角膜微型角膜刀制作的角膜移植片≤角膜移植床0.5mm，以防止角膜移植片边缘与角膜移植床重叠及不平伏。考虑到供体角膜水肿的因素，采用不同厚度的微型刀刀头，理论上使角膜移植片较切除的受体角膜瓣厚为50~100μm。将制取的角膜瓣置于盛有平衡溶液的培养皿中存放。

缝合固定：角膜移植床厚度≥250μm者，采取间断4针缝合的方式；角膜移植床厚度＜250μm，采用8针或16针间断缝合，所有缝线线结埋入角膜移植床内。

角膜移植片大于角膜移植床≤0.5mm者，浅缝合角膜移植片，深缝合角膜移植床，牵拉角膜移植片向下使其与角膜移植床齐平；角膜移植片大于角膜移植床＞0.5mm者，采用角膜环钻扩大角膜移植床或取近角膜缘的一边缝合角膜移植片1或2针，另一边按角膜移植片的大小、厚度及弧度，用虹膜铲分离角膜移植床的边缘，并剪除环行多余的角膜移植床组织，使角膜移植片与移植床完全匹配。角膜移植片缝合固定后，采用超声角膜测厚仪检测术后不同时间的全角膜厚度，并与原角膜厚度进行比较。

4．术后处理与随访：术后局部滴抗生素及糖皮质激素眼药，分别于术后不同随访时间检查角膜地形图及屈光情况。术后4~6周于角膜地形图仪检测下拆线，对角膜移植床厚度＜250μm者适当延长角膜缝线拆线时间。术后随访6~14个月，平均9.7个月。

5．统计学方法：本文数据应用10.0版本SPSS统计软件包的单因素方差分析和Pearson相关分析进行统计学处理，仪P＜0.05作为差异有显著意义标准。

 结果

 1．一般情况：所有手术均顺利，制作的角膜瓣完整、光滑，无角膜穿孔极其他的严重术中并发症，手术时间15~30min。其中1例（1只眼）为准分子激光屈光性角膜手术后严重haze者，采用130μm微型刀刀头切除角膜前板层，未行角膜移植术。手术眼瞳孔区角膜病变厚度为（247.0±79.3）μm，切除角膜厚度为（269.5±76.3）μm，所有切除的角膜板层厚度约＜固定刀头厚度的10%。其中1只眼切除厚度不够，残余少量浑浊的基质。

2．手术前、后不同时间角膜厚度的变化：见表1。12只眼中，1只眼因行角膜板层切除术，故未列其中。经单因素方差分析（LSD法），术后即刻角膜厚度与术前相比，差异有显著性意义（P=0.005）。

        表1  10例角膜基质浑浊患者（11只眼）

角膜移植术前、后角膜厚度变化的比较 

*与术前比较（ANAVO检验）

3．角膜愈合情况：术后1d，患者无明显不适主诉，角膜移植片与移植床附着良好，移植片边缘上皮已覆盖，移植片轻微水肿。刮除角膜上皮眼，术后2~4d上皮重新覆盖。术后1周，角膜移植片水肿基本消退，移植片透明；1只眼可见层间上皮植入，角膜移植片略微水肿，未处理；术后4个月角膜4~5点种移植片边缘可见部分溶解，中央光学区部分移植片仍透明。1只眼因准分子激光屈光性角膜术后2年严重haze采用此刀行角膜浅板层切除术治疗，术后6d角膜上皮完全愈合。随访7~14个月，除1只眼上皮植入外，其余术眼角膜移植片移植床均透明，未见角膜免疫排斥反应及新生血管。典型手术前后的角膜情况见图1~6

图

图1  真菌性角膜溃疡后白斑患者右眼外眼像  图2  图1患者术后板层角膜移植片透明  图3  颗粒样角膜营养不良患者左眼外眼像，术前最佳矫正视力0.06  图4  图3 患者术后1d，角膜移植片透明，虹膜纹理清晰，植床上仍残留少量颗粒浑浊，最佳矫正视力0.6  图5  图3患者裂隙灯下见角膜后基质床残余的颗粒状浑浊  图6  角膜热烧伤后角膜斑翳患者术后4个月，角膜上皮植入，瞳孔区尚透明，层间光滑，视力0.3

4.角膜屈光状态的改变：见表2，图7-12

表2  10例（11只眼）角膜基质浑浊患者角膜移植术前、后角膜屈光度数及散光度数的改变

时间                 角膜屈光度数        角膜散光度数

术前                  42.67±1.89            2.45±1.12

术后

一周                  44.59±2.13*           2.29±0.91△

                                3-6个月        

                    45.03±1.97 **        1.48±0.57△△

  F值               4.342                  4.211

  P值                0.022                  0.024

注：*与术前比较，P=0.037;**与术前及术后1周比较，P=0.016,0.698;

△与术前比较，P=0.837, △△与术前及术后1周比较，P=0.023,0.038

图

图7  颗粒样角膜营养不良患者术前角膜地形图，平均角膜屈光度数43.89D，中央角膜厚度532μm;微型角膜刀切除板层厚度355μm，间断缝合8针  图8  图7患者术后1周，平均角膜屈光度数46.96D，屈光度数2.17D，散光度数增加1.46D  图9  图7患者术后6月，平均角膜屈光度数47.25D,屈光度数增加3.36D,散光度数减少1.31D  图10  角膜白斑患者术前角膜地形图，平均角膜屈光度数42.87D,中间角膜厚度460μm；微型角膜刀切除板层角膜厚度182μm，间断缝合4针  图11  图10患者术后1周，平均角膜屈光度数43.79D，屈光度数增加0.92D，散光度数减少0.92D  图12  图10患者术后6个月，平均角膜屈光度数43.82D,屈光度数增加0.95D，散光度数减少0.81D

5.角膜屈光度数与植床厚度的关系：见表3。经线形回归分析，两者呈负相关[r=-0.83,P=0.004]回归方程：角膜曲率变化值（D）=5.221+[-0.013×植床厚度（μm）]。

表3 角膜屈光度数增加与植床厚度情况

例序       角膜植床厚度（μm）     角膜屈光度数增加量（D）

 1            262.00                   1.96

 2            132.00                   2.75

 3            159.00                   3.36

 4            191.00                   4.49

 5            378.00                   0.95

 6            240.00                   3.19

 7            268.00                   1.66

 8            314.00                   1.64

 9            220.00                   2.17

 10           384.00                   0.48

 11           246.00                   1.89

 12           347.00                   1.12

 6.手术前后视力比较：所有患眼术前最佳矫正视力均≤0.3，随访7~14个月，最佳矫正视力均有不同程度提高，7只眼视力≥0.5，2只眼视力达到0.8；2例患者视力为0.4。3例患者视力＜0.3，其中1只眼因角膜上皮植入植片内致使其边缘融解，出现不规则散光；1只眼为核性白内障患者；1只眼为浑浊基质残余。

 讨   论

 1．国产微型角膜刀辅助光学板层角膜移植术的优点：目前西方国家在行角膜移植术的患者中，约90%以上患者行穿透性角膜移植术，但其术后易出现角膜免疫排斥反应、眼内感染、高度散光及术后内皮细胞持续性丧失等并发症。板层角膜移植术是治疗角膜疾病的一个重要手段，传统的板层角膜移植对角膜组织损伤较大，角膜移植片、移植床凹凸不平，界面粗糙，术后板层排列紊乱，瘢痕较多，视力恢复差，手术时间长，常以治疗为目的，而不是为单纯增视目进行的。为此诸多学者正在寻找对某些角膜内皮功能正常眼，可保留健康内皮、仅对病变的基质层进行角膜移植，以免除眼内手术并发症内皮排斥反应的发生，又能达到恢复良好视力的光学目的的方法。

Barraquer首先提出电动的微型角膜刀制作角膜移植床与移植片，以减少界面的不规则。此后，Hanna等及Haimovici和Culbertson于20世纪90年代应用Barraquer角膜刀进行初步临床报道，取得了良好的光学增视效果。但由于早期的角膜刀装配复杂，且角膜厚度和直径的精确读受手术经验和技巧的影响，限制了其在临床中的广泛应用。随着准分子激光原位角膜磨镶术的广泛开展，出现了多种具有不同特点的现代微型角膜刀，并用于临床。本研究所采用的国产微型角膜刀系统，为可制动的气动马达驱动和手动推进半自动式，并配有不同厚度的固定刀头，以避免因厚度调节引起的并发症；以及吸引环环行内槽沟吸引固定，避免因单孔吸引不均匀引起的并发症等功能。其价格低廉，易于国内推广应用。

本研究结果显示，采用国产微型角膜刀辅助的光学板层角膜移植术可精确切割板层厚度，约占固定刀头厚度的10%，且术后1个月角膜厚度已接近术前；手术方法简单而便捷，易于掌握。角膜移植片移植床层间界面光滑平整，移植片透明愈合，术后角膜病理愈合反应轻，无角膜上皮和基质的免疫排斥反应。所有手术眼视力均有不同程度的提高，其中7只眼视力≥0.5，2只眼最佳矫正视力为0.8，达到光学增视的效果，具有临床应用价值。

2.微型角膜刀辅助光学板层角膜移植术后角膜屈光的改变：角膜板层切开后，后板层在眼内压作用下向前突出，使角膜屈折力增加。微型角膜刀辅助的光学板层角膜移植术也要进行不同厚度的板层角膜切除，有可能引起继发性圆锥角膜。本研究结果显示，术后1周和术后3~6个月出现了角膜屈光力的增加，术后3~6个月与术前比平均增加（2.36±1.25）D，证实该手术可引起角膜屈光力的增加，同时发现术后3~6个月和术后1周的角膜屈光力的增加与植床厚度存在显著的负相关关系。值得一提的是，术后3~6个月和术后1周的角膜屈光力间差异无显著意义，提示术后早期和拆线后不同时间，角膜屈光状态是稳定的，不发生圆锥角膜，可能与本研究对＜250μm的植床采用8针缝合，拆线时间延长，以及与角膜植片植床的直径＞8.5mm有关。由于本研究中例数少，随访时间短，角膜屈光状态的改变尚需要进一步观察研究。

本研究结果显示，术后1周与术前的角膜散光比较，差异无显著意义，可认为手术本身对散光影响很小，而术后3~6个月角膜散光较术前及术后1周平均减少了（0.97±0.95）D，差异均有显著意义，可能是由于板层角膜切开后松解了原来的角膜瘢痕而引起不规则散光，随着健康角膜基质的替代，角膜形态发生重塑而致。本研究采用8针缝合与文献16针缝合比较，既缩短了手术时间，又可降低散光度数。

3.微型角膜刀辅助光学板层角膜移植术的适应症：从理论上讲，可用于角膜内皮功能正常、无角膜变薄及有严重影响视力的角膜浅层和深层角膜瘢痕者。本研究结果显示，术前较高的不规则散光和厚度不均是影响视力恢复的重要因素，而术前角膜厚度较正常的颗粒样角膜营养不良的5只眼均取得较好增视效果，提示该手术可应用与各种角膜浅层的营养不良和变性者。对角膜病变位置较深者，避免应用400μm的刀头，以避免角膜深度板层切割时的前房穿透，致眼内容物脱；对表层角膜浑浊者，可采用130μm刀头行浅板层角膜切除，不需角膜移植，也可达到增视的目的。

参  考  文  献

 1 孙秉基，徐锦堂，角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社，1994.439.

 2 Rich LF.Expanding the scope of lamellar keratoplasty.Trans Am Ophth Soc.1999,97:771-814

 3 Hanna KD,David T,Besson J,et al.Lamellar Keratoplasty with the Barraquer microkeratome.Refract Corneal Surg,1991,7:177-181.

 4 Haimovici R,Culbertson WW.Optical lamellar Keratoplasty using the Barraquer mirokeratome.Refract Corneal Surg,1991,7:42-45.

 5 Elkins BS,Casebeer JC,Kezirian GM.Sutureless homoplastic lamellar keratoplasty.J Refract Surg,1997,13:185-187.

 6 Jiménez-Alfaro I,Pérez-Santonja JJ,Tellería GG,et al.Therapeutic lamellar keratoplasty with an automated microkeratome.J Cataract Refract Surg,2001,27:1161-1165.

 7 周行涛，褚仁远，张宝华，等.KN-5000 LASIK 微型角膜刀研究.眼科新进展，1999，19:305-308.

 8 Argento C, Coscntino MJ,Tytiun A,et al.Corneal ectasia laser in situ keratomileusis.J Cataract Refract Surg,2001,27:1440-1448.

(收稿日期：2002-06-02)

(本文编辑：蔡丽枫)